Offerte aanvraag autoverzekering

Gelieve onderstaand de nodige gegevens te verschaffen, wij berekenen graag voor u een offerte.

Naam
Voornaam
Straat en Nr.
Postcode en gemeente
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Type wagen
Status verzekerde Rechtspersoon Natuurlijk persoon
Geslacht Man Vrouw
Beroep
Datum rijbewijs
Hebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen burgerlijke aansprakelijkheid gehad met een verdeelde of volledige aansprakelijkheid ? Ja Nee
Aantal schadegevallen
Datum laatste schadegeval
Aantal jaar bij uw huidige verzekering.
Brandstof
Type voertuig
Is er een aanhangwagen > 750 Kg ? Ja Nee
Gebruik van de wagen Privé Beroepsmatig
Maximum aantal Km per jaar.
Merk
Model
Datum eerste inverkeersstelling
Vermogen
Wenst u een omnium verzekering ? Ja Nee
Cataloguswaarde excl BTW.
BTW plichtig Ja Nee
Opmerking
Ter controle


Input symbols

terug
Deze website gebruikt cookies om gegevens over uw gebruik van de website te verzamelen, te analyseren en te onthouden zodat wij u een betere surfervaring kunnen bieden
Akkoord Niet akkoord