Offerte aanvraag autoverzekering

Gelieve onderstaand de nodige gegevens te verschaffen, wij berekenen graag voor u een offerte.

Naam
Voornaam
Straat en Nr.
Postcode en gemeente
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Type wagen
Status verzekerde Rechtspersoon Natuurlijk persoon
Geslacht Man Vrouw
Beroep
Datum rijbewijs
Hebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen burgerlijke aansprakelijkheid gehad met een verdeelde of volledige aansprakelijkheid ? Ja Nee
Aantal schadegevallen
Datum laatste schadegeval
Aantal jaar bij uw huidige verzekering.
Brandstof
Type voertuig
Is er een aanhangwagen > 750 Kg ? Ja Nee
Gebruik van de wagen Privé Beroepsmatig
Maximum aantal Km per jaar.
Merk
Model
Datum eerste inverkeersstelling
Vermogen
Wenst u een omnium verzekering ? Ja Nee
Cataloguswaarde excl BTW.
BTW plichtig Ja Nee
Opmerking
Ter controle


Input symbols

terug